.png){kind=small}
SPIS TREŚCI
- Typy dysfagii
- Objawy dysfagii
- Rozpoznanie dysfagii
- Przyczyny dysfagii
- Powikłania przy dysfagii
- Leczenie dysfagii
- Leczenie żywieniowe dysfagii
- Podsumowanie
Czasami niepozorne i drobne objawy mogą świadczyć o poważnych problemach zdrowotnych. Nie należy ich bagatelizować. Warto o nich wiedzieć i w odpowiednim momencie zgłosić się do lekarza. Tym bardziej, że dotyczyć może ona osób w każdym wieku.
Dysfagia (łac. phagia – jeść, dys – z trudnością), – to zaburzenie połykania, utrudniające, a w skrajnych przypadkach uniemożliwiające przyjmowanie pokarmów. Objaw ten wbrew pozorom występuje stosunkowo często wśród wielu chorych i może prowadzić m.in. do odwodnienia i niedożywienia. Dlatego ważna jest szybka interwencja, polegająca m.in. na wprowadzeniu leczenia żywieniowego.
Akt połykania składa się z fazy ustnej, inicjowanej zależnie od woli, oraz fazy gardłowej i przełykowej niezależnych od woli człowieka. Pierwszy etap polega na rozdrobnieniu, żuciu oraz wymieszaniu ze śliną pokarmu tak by przeszedł on bez problemu przez przełyk. Pokarm zostaje przesunięty przez język do gardła, następnie podniebienie miękkie kurczy się, a krtań zostaje zamknięta (zapobiega to cofaniu się pokarmu przez nos oraz ewentualnemu dostaniu się pokarmu do dróg oddechowych). Pokarm przesuwa się do przełyku, a dzięki działaniu fal perystaltycznych kolejno do żołądka. Cofaniu się treści pokarmowej z żołądka do przełyku zapobiega sprawne działanie zwieracza przełyku (dolnego i górnego).
Wyróżnia się dwa typy dysfagii:
- dysfagia ustno-gardłowa (inaczej zwaną górna, przedprzełykową)- trudności pojawiają się przed trafieniem kęsa do przełyku, w kilka sekund po spożyciu pokarmu. W 80% przypadków powodem są problemy o podłożu neurologicznym, rzadziej zmiany nowotworowe w obrębie głowy i szyi.
- dysfagia przełykowa (dolna)- trudności pojawiaj się w momencie przechodzenia kęsa przez przełyk. W 85% przypadków spowodowana jest przez choroby układu pokarmowego. W obrębie tego typu wyróżnia się jeszcze:
- dysfagię mechaniczną- spowodowana zbyt małą szerokością światła przełyku oraz niewłaściwym stosunkiem wielkości kęsa do szerokości przełyku. Gdy przekrój przełyku jest mniejszy niż 25 mm, dysfagia może wystąpić, natomiast, gdy światło przełyku nie przekracza 15 mm, dysfagia jest objawem stałym.
- dysfagię czynnościową- przyczyną jej powstania jest zaburzenie perystaltyki (motoryki), a więc nieprawidłowego przemieszczania się kęsa przez przełyk do żołądka.
Objawy dysfagii i różnice między odynofagia i kulą (gałką) gardłową
Pacjenci opasują objawy dysfagii jako zatrzymanie, zawieszenie się, bądź też przylepienie się kęsa pokarmu do ściany przełyku. Odnoszą wrażenie powstania przeszkody na drodze przechodzenia jedzenia do żołądka. Ponadto mogą występować problemy w rozpoczęciu aktu połykania (dotyczy to dysfagii ustno-gardłowej).
Dysfagii towarzyszyć może również kaszel w trakcie połykania lub kaszel nocny, cofanie się pokarmu przez nos, chrypka (długo utrzymująca się chrypa bez występującego jednocześnie przeziębienia, zwracanie niestrawionego pokarmu, głośne połykanie czy cuchnący oddech. Jednocześnie warto zaznaczyć, iż chorzy nie odczuwają bólu w trakcie tego procederu. Bolesność towarzysząca aktowi połykania określa się – odynofagią. Dysfagia i odynofagia mogą występować jednocześnie lub niezależnie od siebie.
Chorzy nie odczuwają trudności poza aktem połykania. Uczucie przeszkody w gardle, łaskotanie lub uczucie obcego ciała w gardle zwykle w górnej okolicy mostka określa się mianem kuli/gałki gardłowej, dawniej także kuli histeryczną (globus hystericus). Objaw ten jednak nie zaburza aktu połykania i zwykle nie wiąże się z innymi objawami chorobowymi. A rozpoznanie gały gardłowej stawia się dopiero po wykluczeniu organicznej patologii w obrębie gardła i przełyku.
Rozpoznanie dysfagii
W rozpoznaniu ważne jest przeprowadzenie odpowiedniego wywiadu lekarskiego oraz określenie, jakich pokarmów dotyczy dysfagia, długości trwania, czy jej wystąpienie było nagłe. Jeśli tak, może to wskazywać na powstanie w przełyku pierścienia, na przykład Schatzkiego – włóknistego pierścienia w okolicy połączenia przełyku z żołądkiem. Gdy objaw ten nasila się, narastają trudności w połykaniu stałych pokarmów mogą wskazywać na nowotwór złośliwy lub zwężenie w przebiegu choroby refleksowej. Jak również występowanie zmian wewnątrz przełyku zwężających jego światło: zmiany łagodne, złośliwe, zapalne, wrzodowe, popromienne, uchyłki orz pierścienie i błony wewnątrz przełykowe.
Dobrze przeprowadzony wywiad lekarski pozwala na postawienie prawidłowej diagnozy lekarskiej dysfagii aż w 80%. Dysfagia dotycząca połykania jedynie pokarmów stałych prawdopodobnie świadczy o powstaniu przeszkody mechanicznej. Natomiast dysfagia dotycząca połykania pokarmów stałych i płynnych może świadczyć o zaburzeniach mięśnowo-nerwowych.
Dodatkowo, w trakcie rozpoznania należy zwrócić uwagę na występowanie dodatkowych objawów, to znaczy: pieczenia w przełyku, kaszlu, cofania się pokarmu w zależności od pozycji ciała czy nawracającego zapalenia płuc.
Jednym z testów przesiewowych pozwalającym wykryć chorych z dysfagią jest test połykania wody (BSE- Bed-Side Swallowing Evaluation) lub substancji testowej (np. Gugging Swallowing Screen Guss (GUSS) lub Volume-Viscosity Swallowing Test (V-VST)) w różnej objętości. Kolejnym etapem jest wykonanie testu oceny ryzyka aspiracji, ocena według skali PAS- – stopień przedostawania się kontrastu do dróg oddechowy lub skali FEDSS- ryzyko powtórnej intubacji na.
Przyczyny dysfagii
Przyczyny dysfagii są bardzo złożone i mogą dotyczyć wielu aspektów funkcjonowania organizmu człowieka. Wśród nich wymienić można:
- choroby mięśni poprzecznie prążkowanych przełyku,
- choroby neurologiczne (np. wystąpienie incydentu mózgowo-naczyniowego, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, zapalenie wielonerwowe)- dysfagia tego typu nazywana jest dysfagią neurologiczną,
- różne patologie w obrębie jamy ustnej i gardłowej, szyi i karku,
- nieprawidłowości w funkcjonowaniu górnego zwieracza przełyku,
- powiększone węzły chłonne,
- patologie gruczołu tarczowego,
- zmiany w obrębie układu kostno-stawowego karku,
- twardzina i pojawiające się w jej trakcie zmiany skórne,
- choroby nerwowo-mięśniowe (mistenia, botulizm),
- choroby mięśniowe (dystrofia mięśniowa, zapalenie skórno-mięśniowe, w przebiegu sarkoidozy, amyloidozy, w miopatiach metabolicznych czy posteroidowych),
- trudno poddające się leczeniu infekcje u pacjentów z AIDS i pojawienie się w przebiegu tego schorzenia mięsak Kapusiego lub chłoniak,
- ciało obce połknięte celowo lub przypadkowo,
- zaburzenia motoryki przełyku,
- uszkodzenie struktury przełyku w wyniku intubacji, choroby, oparzenia, operacji lub leczeniu uzupełniającym (radioterapii),
- leki: cholinolityczne (butylobromek hioscyny), opioidy, trójcykliczne, leki przeciwdepresyjne, zwiotczające, anksjolityki.
Ponadto nagły spadek masy ciała, wiek powyżej 50 lat, nadużywanie alkoholu oraz palenie tytoń zwiększają ryzyko wystąpienia dysfagii.
Powikłania przy dysfagii
Najgorszym z powikłań dysfagii jest aspiracja, czyli zachłyśniecie się oraz aspiracyjne zapalenie płuc. Innymi powikłaniami mogą być częstsza konieczność intubacji i tracheotomii chorego (dotyczy to zwłaszcza chorych na oddziałach intensywnej terapii). Ponadto, dysfagia zwiększa ryzyko śmierci chorego. Innymi często spotykanymi powikłaniami dysfagii, a właściwie wynikającym z niej zmniejszonym spożyciem pokarmów jest niedożywienie i odwodnienie, a co za tym idzie wydłużenie hospitalizacji, zwiększenie kosztów leczenia, gorsze rokowania oraz częstsze wypisy do zakładów opiekuńczo-leczniczych.
Leczenie dysfagii
Leczenie dysfagii ma na celu zapobieganie aspiracji (zachłyśnięciu się, przypadkowemu nabraniu wdechu podczas pici lub jedzenia) oraz jej powikłaniom (m.in. ostrej niedrożności oddechowej). Leczenie służy adaptacji, kompensacji lub rehabilitacji i zależy od stopnia nasilenia problemów z połykaniem. W lekkim nasileniu wystarczy zmiana diety. W bardziej nasilonych przypadkach konieczne może być nawilżenie śluzówki jamy nosa lub stosowanie preparatów sztucznej śliny.
W przypadku dysfagii neurogennej odwrotnie do innych typów może dochodzić do nadprodukcji śliny, co może być powodem zachłystywania się chorego, któremu w skrajnych przypadkach można zapobiec jedynie poprzez interwencję chirurgiczną. Inną metodą leczenia tego typu objawu jest neurostymulacja np. metodą PES, przez 3 dni przeprowadza się 10-minutową stymulację.
Pod kontrolą fizjoterapeuty, można również wpływać na pobudzenie odruchu połykania, poprzez zmianę postawy ciała i odpowiednie ułożenie głowy względem ciała podczas posiłku.
Pomocne jest również zaprzestanie palenia i picia kawy, gdyż wpływają one niekorzystnie na proces połykania, m.in. powodując zbytnie rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku.
Farmakologiczne leczenie dysfagii stosuje się jedynie w przypadku współwystępowania choroby refleksowej przełyku lub zaburzeń napięcia zwieracza przełyku w przebiegu innych chorób.
W przebiegu dysfagii o podłożu zmian morfologicznych zastosowanie mają metody endoskopowe wpływające na poszerzenie światła przełyku lub jego protezowanie czy brachyterapia, w przypadku zmian nowotworowych.
Leczenie żywieniowe w dysfagii
Zmiana diety u chorych na dysfagię zależną jest od rodzaju nietolerowanego pokarmu. Gdy mamy doczynienia z występowaniem dysfagii w wyniku spożywania pokarmów płynnych – dieta powinna być zagęszczona. Dobrze sprawdzają się w tym przypadku dostępne na rynku specjalnie tworzone w tym celu preparaty zmieniające konsystencje płynów i tworzące z nich swego rodzaju kisiele. Zagęszczanie np. soków mąka ziemniaczaną czy po prostu tworzenie kisielu też sprawdza się w tego rodzaju przypadkach. Chorzy, u których dysfagia pojawia się w wyniku spożywania pokarmów stałych, powinni spożywać pokarmy miksowane, rozdrobnione o konsystencji papki. W skrajnych przypadkach np. pojawiania się objawu dysfagii bez względu na konsystencję pokarmu konieczne jest wdrożenie żywienia np. przez zgłębnik nosowo przełykowy. Jest to konieczne ze względu na zapobieganie niedożywieniu i odwodnieniu oraz ich skutkom np. dłuższej rekonwalescencji.
Podawane pokarmy mają pobudzać receptory jamy ustnej i wspomagać odruchy połykania. Jedzenie serwowane choremu powinno być odpowiednio doprawione i aromatyczne, by dodatkowo za pomocą węchu pobudzić odruchy perystaltyczne. Uwaga, jednak w przypadku chorych, u których dysfagia występuje w wyniku zmian w przełyku, pokarmy powinny być aromatyczne, ale jednocześnie nie powinny drażnić ścian przełyku. Taki zabieg konieczny jest również w przypadku dysfagii występującej po radioterapii, gdyż zbyt doprawiony pokarm może drażnić chorych i wywoływać wymioty co dodatkowo zwiększa ryzyko niedożywienia. W każdym przypadku temperatura pokarmów powinna być umiarkowana.
Pomocne może być również wywołanie ruchów perystaltycznych poprzez ssanie kostek lodu, zmrożonych owoców, czy żucie gumy.
Nutridrinki i inne wysokoosmolalne produkty pozwalają dostarczyć większej ilości kalorii w małej objętości, a dodatkowo są konsystencji luźnego kisielu, przez co nadają się idealnie dla osób z dysfagią.
Podsumowanie
Dysfagia to termin medyczny odnoszący się do zburzenia połykania o podłożu mechaniczny, czynnościowym, neurologicznym lub strukturalnym. Przedłużające się problemy w połykaniu pokarmów zarówno stałych, jak i płynnych zwiększają ryzyko m.in. aspiracyjnego zapalenia płuc, niedożywienie, odwodnienia, gorszego rokowania i powinny być poddane konsultacji lekarskiej. Podstawą leczenia jest zmiana diety, zagęszczenie pokarmów płynnych oraz miksowanie i rozdrabnianie pokarmów stałych. Pomocne może być ssanie kostek lodu, mrożonych owoców lub żucie gumy. W przypadku niemożności spożycia odpowiedniej ilości kalorii, ze spożywanych pokarmów, pomocne może, być wprowadzenie preparatów o dużej osmolalności np. nutriidrinków.
BIBLIOGRAFIA
- Budrewicz S., Słotwiński K., Madetko N., Koszewicz M.: Zaburzenia połykania w chorobach układu nerwowego — diagnostyka i leczenie; Varia Medica 2018, 2(2): 135-140
- https://www.mp.pl/pacjent/objawy/50657,dysfagia-zaburzone-polykanie 12.09.2021
- http://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/difficulty-swallowing-dysphagia-overview 12.09.2021
- Kawashima K, Motohashi Y, Fjushima I. Prevalence of dysphagia among community-dwelling elderly individuals as estimated using a questionnaire for dysphagia screening. Dysphagia. 2004; 19(4):266-71.
- https://zywieniemaznaczenie.pl/dysfagia-zaburzenia-polykania-objawy-i-leczenie/ 12.09.2021
- Czernuszenko A.: Postępowanie w dysfagii neurogennej: Otorynolaryngologia 2016, 15(2): 68-74
- Litwin M.: Dysfagia neurogenna: Neurologia po dyplomie 2013, 8(4):43-50
- Hamerlińska A., Lemańczyk M.: Dysfagi nowotworow w trakcie radioterapii na przykładzie osób po usunięciu krtani- wyniki badań własnych; Neurolingwistyka Praktyczna 2018, 4: 86-103
- Lweicka T., Krzystanek E.: Dysfagia po udarach mózgu – wskazówki diagnostyczne i terapeutyczne; Aktualn Neurol 2017, 17 (4): 208–212
- Mielnik-Niedzielsk G.: Dysfagia u dzieci; Otorynolaryngologia 2016, 15(2): 63-6
- Madetko N.: Budrewicz S., Koszewicz M., Słotwiński K.: Dysfagia ustno-gardłowa w zaburzeniach ruchowych; Polski Przegląd Neurologiczny 2018; 14 (2): 105–111
- Gadowska- Cicha A., Sieroń A., Cak M.: Dysfagia — objaw alarmujący; Chirurgia Polska 2004, 6, 2, 101–107
- Dylczyk- Sommer A.: Dysfagia, część 1: zagadnienia ogólne; Anestezjologia Intensywna Terapia 2020; 52, 3: 229–235
- Dylczyk- Sommer A.: Dysfagia. Część 2: dysfagia u pacjentów oddziałów intensywnej terapii; Anestezjologia Intensywna Terapia 2020; 52, 3: 236–239
- Mędraś M.: Kliniczne aspekty zaburzeń neuroendokrynologicznych; Polski Przegląd Neurologiczny 2010; 6 (4): 165–171
- Beata Kaczmarek-Wdowiak: Rehabilitacja i opieka nad pacjentem w okresie kompensacyjno- -regeneracyjnym po udarze mózgu; Kompleksowa opieka nad pacjentem w chorobach cywilizacyjnych; Wrocław 2020: 93-99
- Misztalski T: Poradnik seniora- http://topger.pl/ 12.09.2021
